【中医病历书写范文】在中医临床实践中，病历书写是医生记录患者病情、诊断过程和治疗方案的重要工具。一份规范、详实的中医病历不仅有助于医生对患者的病情进行系统分析，也为后续的诊疗提供依据。以下是一份中医病历书写范文，结合实际案例与标准格式，供参考使用。
一、
中医病历一般包括以下几个部分：基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、中医四诊摘要、辨证分析、诊断、处理意见等。其中，中医四诊（望、闻、问、切）是辨证论治的核心内容，体现了中医“整体观念”和“辨证施治”的特点。
本范文以一名因“反复头晕伴乏力3个月”就诊的患者为例，展示完整的中医病历书写流程。通过详细记录患者的症状、舌象、脉象及辨证思路，体现中医诊疗的逻辑性和规范性。
二、表格形式展示病历内容
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 45岁 |
| 职业 | 教师 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复头晕伴乏力3个月，加重1周 |
| 现病史 | 患者自述3个月前无明显诱因出现头晕，伴有全身乏力，休息后可缓解，但常复发。近1周症状加重，影响日常活动，伴心悸、失眠、食欲减退。曾自行服用补气类中成药，效果不明显。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 长期伏案工作，生活作息不规律，情绪波动较大。 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史，母亲健康。 |
| 中医四诊摘要 | 望诊：面色苍白，精神疲倦；闻诊：语声低微；问诊：头晕、乏力、心悸、失眠、食欲差；切诊：脉细弱，舌淡红，苔薄白。 |
| 辨证分析 | 根据四诊合参，患者属“气血两虚”之证。气血不足，不能上荣于头目，故见头晕；气血亏虚，脏腑失养，故见乏力、心悸、失眠；舌淡脉弱为典型气血虚象。 |
| 诊断 | 中医诊断：眩晕（气血两虚型） 西医诊断：贫血待查 |
| 处理意见 | 1. 建议完善血常规、铁代谢等相关检查； 2. 中药调理：归脾汤加减，每日1剂，分两次服用； 3. 调整生活方式，保证充足睡眠，避免过度劳累； 4. 定期复诊，观察疗效及不良反应。 |
三、注意事项
1. 真实准确：病历应如实反映患者情况，避免主观臆断。
2. 条理清晰：各部分内容要层次分明，便于查阅和追溯。
3. 语言规范：使用医学术语，避免口语化表达。
4. 注重辨证：中医病历需突出辨证过程，体现个体化治疗思想。
通过以上范文，可以看出一份合格的中医病历不仅要记录客观信息，还需体现中医特色与辨证思维。希望本文能为中医从业者提供参考，提升病历书写的质量与专业性。
